Tvp e o Transtorno de Deficít de Atenção

TVP E O TRATAMENTO DO TDHA

Relembrando um antigo artigo que escrevi... 

Este presente artigo visa esclarecer formas de tornar mais objetivo o ensino aos alunos com TDHA, sendo que no momento, por ser um diagnostico ainda não tão comum, deixa muitos professores sem ação diante do problema.

Eu espero pontuar alguns itens que facilitem o manejo da situação bem como, o auxilio a este aluno que embora pareça não ser capaz de aprender, é na verdade muito inteligente, mas com dificuldades de memorização, e nos casos da hiperatividade conjunta,de ficar calmo na aula, evitando assim os tumultos causados em aula.

Sendo a psicopedagogia, uma área nova, situada entre a psicologia infantil e a pedagogia, veio acrescentar e muito na compreensão desses distúrbios de aprendizado e em como tratá-los, tanto em consultório como auxiliando o professor no manejo diário deste aluno, aproveitando-o na inclusão escolar.

Sendo o psicopedagogo ,mais capacitado a julgar o caso, por estar em contato diário com o aluno, este profissional na verdade, é um ponto chave na escola, já que apresenta soluções aos  problemas causados pelos alunos, auxiliando o professor a criar um ambiente mais acolhedor, soluções mais rápidas para os conflitos diários na escola e até orientando os pais na condução das atividades extra-classe, aonde os pais geralmente não sabem o que fazer.

O mal afamado “aluno problema”, deixou de ser visto com esse estigma, tanto pela escola como pela família, e passou a ser visto como um aluno com necessidades especiais.

Já que estamos na era das inclusões sociais, e com os avanços da neurociência, temos no momento mais formas de resolver as situações que em outras épocas fazia com que esses alunos fossem jogados de uma escola a outra, causando graves trauma na personalidade da criança ,descrédito dos pais, e sensação de impotência nos professores, que viam o aluno cair na marginalidade sem saber como evitar.

A leitura desse artigo poderá ajudar tanto, professores como pais, na condução do ensino de crianças com esse transtorno, visando a melhoria significativa da qualidade do ensino, priorizando um novo aspecto de aprendizagem, já que ao generalizar perdemos nas minorias como é o caso desses transtornos de aprendizado, nem sempre diagnosticado, passando as vezes por ausência de limites ou má educação

 Até porque o ambiente escolar é um continuo aprimoramento do ser, pois como diz FREIRE (1996,p.46),

    Uma das tarefas mais importantes da prática educativa  crítica é proporcionar

 as condições em que os educandos em suas relações uns com os outros e

 todos com o professor,ensaiando uma experiência profunda de assumir-se.

          Assumir-se como um ser social e histórico, como ser pensante, comunicante,

        transformador,criador,realizador de sonhos,capaz de reconhecer-se como

        objeto.                     

Conceito clinico sobre avaliação do TDHA

Vou basear o artigo nos critérios de diagnostico do DSM-III para Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade são:

·     Desatenção

·     Impulsividade

·     Hiperatividade

 Sendo que as primeiras pesquisas médicas eram um tanto inconclusivas segundo  Russell A. Barkley em “Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade”, 2008 , até chegarmos aos critérios atuais.

 Esse diagnostico um divisor de águas nos transtornos de aprendizagem, e talvez um dos maiores aspectos da inclusão  desse aluno na escola, mostrando que é apenas um aspecto dessa criança a ser considerado, não tornando-a inapta ,mas mostrando apenas que o professor deve lidar com ela de uma forma diferenciada.

No item “desatenção”, a maior dificuldade é manter o aluno envolvido com o assunto dado em aula, tornando-o participativo, e coerente, esse quesito o da desatenção esta presente em todos os tipos de déficits de atenção,é a criança que vive no mundo da lua (dispersão).Apresenta dificuldade de prestar atenção aos detalhes, comete erros por omissão de tarefas, tem dificuldades em manter a atenção em atividades lúdicas, com freqüência não consegue terminar as tarefas solicitadas, parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra, evita tarefas que exija esforço mental (ex: deveres de casa), e com freqüência perde ou esquece objetos de uso diário (ex: material escolar).

No item “impulsividade”, a dificuldade é  manter o aluno esperando a sua vez de falar, de executar as tarefas solicitadas, quando não esquece a solicitação no meio do caminho, são os tagarelas de plantão ( taquilalía) .      “Não espera o fim das perguntas para dar as repostas, não aguarda sua vez para ser solicitado, freqüentemente interrompe o assunto alheio.”

No quesito “hiperatividade”, a dificuldade é tornar o aluno focado na atividade em questão porque normalmente, ele presta atenção nos colegas, na janela, na professora, nos sapatos, etc.., mas não no que precisa,fala, escreve, mexe com o colega e ao longo do período, o aproveitamento é falho, com varias lacunas,estão sempre a mil.Apresenta agitação psicomotora,balança pés e mãos, em alguns casos tiques(síndrome de Tourette) ,no zanzar em aula, dificuldade de acompanhar os colegas na fila (freqüentemente corre), dificuldade em fazer suas atividades silenciosamente.

  Segundo STZAMARI e cols.,1989 . Esse déficit ocorre mais em meninos do que meninas, numa proporção de 9 para 1,na faixa etária de 4 á 11 anos .

O sexo feminino, esta mais sujeito ao tipo desatento em relação ao sexo masculino, porém os meninos apresentam mais distúrbios de aprendizagem e outros problemas  de comportamento. Nas co-morbidades as meninas apresentam  menos isso, pode ser relacionado ao gênero masculino, incidências de transtorno bipolar, de conduta e transtorno desafiador de oposição.

Quanto a idade dá-se inicio aos 3 anos geralmente, e apresentam maiores índices na pré escola, ou nota-se mais quando a criança precisa interagir com o meio escolar, aonde existem regras e disciplina adjunto com a interação social, criando as primeiras observações sobre esse comportamento característico do TDAH, mas não se restringe somente a infância, acompanhando a criança até a fase adulta. Não raro hoje o diagnostico de a criança levar ao diagnostico tardio de um dos pais.

As causas do TDHA são diversas, mais precisamente é considerado um transtorno neurobiológico, de fator genético, apesar dos problemas gerados se intensificar devido ao meio, e a forma que a criança reage a esse meio. Bem como substâncias ingeridas na gravidez (ex nicotina, álcool), que gera alterações no cérebro do feto na região frontal.

Sofrimento fetal, embora a relação de causa não seja clara.

Exposição ao chumbo, crianças pequenas que sofreram exposição ao chumbo apresentam sintomas semelhantes ao TDAH.

Problemas familiares como ,alcoolismo nos pais, separações, abandono, miséria ,podem agravar o TDAH, mas segundo estudos não são o causador  do transtorno mas sim agravantes.

O diagnóstico e tratamento se dá por meio de avaliação médica de múltiplas facetas, pode confundir, na primeira vista com depressão ( a falta de atenção), a impulsividade(com irritação por problemas com os pais).Por isso o diagnóstico é dado após uma criteriosa avaliação escolar, familiar e social, bem como, exames , como EEG (eletro-encefalograma), que mostra um traçado anormal, embora com alterações inespecíficas.

Segundo Russell e Barkley 2008, os critérios do DSM-IV(-TR),estipulam que os indivíduos devam apresentar sintomas de TDAH pelo menos seis meses, e que esses sintomas devam ocorrer em um grau que representem inadequação, sendo que os sintomas que produzem comprometimentos devem ter se manifestado até os sete anos.Após a avaliação neurológica que deve ser criteriosa, junto aos pais e professores poderá indicar o uso de medicações e acompanhamento psicopedagógico, auxiliando esta criança a lidar com suas dificuldades ,já que estas o acompanharão para sempre, e não só na idade escolar, as dificuldades escolares irão mais tarde se transferir para os relacionamentos profissionais e sociais.

 Conforme Revista Superinteressante de novembro de 2009 ,hoje á disponível no mercado varias substâncias que visam  senão curar aos menos minimizar os sintomas, são da classe da anfetaminas, estimulantes  chamados eugeroicos, que significam “bom despertar”, entre eles o modafinil e o adrafinil, que não produzem alterações de humor ou comportamento, mas auxiliam a criança a ter mais atenção, menos impulsividade , e significativa diminuição da hiperatividade, embora a hiperatividade seja ainda se necessário o acréscimo de drogas inibidoras da ansiedade.

Já a estudos de outras drogas como os NRIS (estimulantes da noradrenalina), como a bupropiona,metilfenidato,atensina, e atomoxetina, que também auxiliam na redução dos sintomas de TDAH.

            

                 Abordagem Cognitiva

 A educação para o TDAH deve-se estender para pais e professores além do aluno, visando um aproveitamento integral dos programas cognitivos comportamentais de tratamento de TDAH, têm como objetivo ajudar o aluno e seus familiares  e professores a compreender melhor os sintomas e como superá-los,dando ao aluno uma base de soluções que o acompanharão até a fase adulta, já que não há ainda cura para esse transtorno , e  como ele não se restringe ao meio escolar somente.

Tem como base a modelação do comportamento, autores que pesquisam esses transtornos , tem indicado que essas crianças aprendem através de instruções com os adultos.

Na verdade esse processo de auto-instrução é inerente da criança, que o representa através das brincadeiras (acesso lúdico), ex: Você não vai se sujar ou a mamãe vai ficar brava.(frase dita a boneca).

Nas crianças com TDAH, esse processo parece estar comprometido, ou é negativo e auto-punitivo em frases do tipo” eu nunca consigo fazer nada direito; estou sempre no mundo da lua..”.  Esse processo mais tarde passa a uma fase intermediária em que é internalizado, ocorrendo somente em pensamentos.

O educador deve ensinar o aluno reforçando as tarefas em etapas, varias vezes se necessário, conforme a dificuldade do aluno,

 Ex: vamos ver se você copiou todo dever? ; ou ainda, Organize seus lápis ou irá perde-los, Não devemos conversar com o colega durante as tarefas para não atrapalhá-lo, etc..

Segundo Hinshau e cols,2000,Ervin e cols 1999, Kendals 1992, a resolução de problemas é a forma mais usada nos tratamentos cognitivo-comportamentais,o que ensina a criança a ouvir e só depois executar a tarefa,e consiste de 5 fases:

·     Reconhecimento do problema,

·     Geração de alternativas possíveis,

·     Exame das conseqüências possíveis de cada alternativas

·     Escolha de uma alternativa,

·     E implementação e avaliação dos resultados obtidos.

 Indicações Terapêuticas da psicopedagogia

   Avaliação Psicopedagogica ( anamnese)

A avaliação envolve pais, responsáveis, entrevistas com a criança ( de 2 a 4 sessões), analise de material escolar (cadernos, avaliações dos professores).

Mais especificamente são avaliados os seguintes aspectos:

·     Habilidades metalingüísticas

·     Leitura

·     Escrita

·     Matemática

·     Outras habilidades como lateralidade, memória, noções espaços-temporais.

Após a avaliação, orientar a procura de um médico (se necessário), se o diagnostico for questionável ou aparecerem co-morbidades, então com a criança já tendo feito a avaliação neurológica e começado tratamento, começa o trabalho do psicopedagogo.

Através das orientações do psicopedagogo, a escola poderá mudar a criança de sala, pedir reforço com professores particulares e tratamento ortóptico.

Vale lembrar que o bom discernimento do profissional em avaliar o caso, trabalhar com mais profissionais da área (médicos, psicólogos) e saber suas limitações.

Na escola podem adotar as seguintes regras:

1.  Passar pequena quantidade de conteúdo, para se trabalhar (gerando menos ansiedade no aluno).

2.  Adotar agendas, guias e gráficos e organizadores de estudos, como fichas e resumos;

3.  Marcadores de texto que orientem o estudo

4.  Atividades passadas de forma divertida, para criar na criança a livre associação de estudo=alegria.

1.  Estimular a leitura de pequenos livros.

5.  Trabalhar com o sistema de recompensa.

6.  Prestar atenção em qual maneira cada aluno com TDAH memoriza o conteúdo, se é memória visual, escrita,  ou sonora (como ler em voz alta) ,para auxiliá-lo de forma diferenciada, e evitando o desgaste de estudar e não memorizar, o que vai levá-lo a criar resistência ao estudo com o motivo de “não adianta, não aprendo nada mesmo”.

7.  Explorar as potencialidades desse aluno, para incluí-lo no convívio da turma, enaltecendo suas qualidades, criando em sala de aula um ambiente acolhedor e vinculado ao prazer de estar em aula.

8.  Aproveitar recursos tecnológicos, como enciclopédias virtuais e interativas, e sites de jogos pedagógicos, ou mesmo jogos convencionais que ajudará a fixar a memória e prestar atenção aos detalhes.

9.   Quanto mais reforçado as qualidades desse aluno, aproveitando sua espontaneidade, liderança, etc..., mais ele se vinculará a escola fazendo com que ele se esforce para manter o bom retorno da escola e dos professores.

10. Reconhecer seus limites de tolerância e modificar o programa de aprendizado dos alunos com TDAH, até o ponto de se sentirem confortáveis.

11. Avaliar se é o professor indicado pra lidar com esse aluno, principalmente se ele apresentar co-morbidades como :

·     Transtorno Bipolar( TB) ,

·     Transtorno de Conduta (TC), 

·     Transtorno Desafiador de Oposição (TDO); o que requer uma sala com professor calmo mas com voz firme, menos alunos, e retirar os agentes estressores no máximo possível de aula( rivalidades).

Exemplos de Atitudes Sugeridas em Sala de Aula

No TDO, como esse aluno desafia figuras de autoridade , voz impositiva só vai gerar uma crise, fale, mais baixo olhando nos olhos do aluno pausadamente, e fazer a maternagem, já que esse transtorno em sua grande maioria vem de um lar instável.

Dar ao aluno tarefas como apagar o quadro ou levar algo a diretória ou outra sala,distribuir provas, ou matérias; essas pequenas atividades dará ao aluno a sensação de estar sendo útil e cria vínculos  com o professor que “precisou da ajuda dele em aula”, além de aumentar sua auto-estima, reforçando sua interação com a turma.

No caso de o aluno tomar medicação, tomar o cuidado de ser discreto quanto ao uso de medicação para evitar constrangimentos, ou brincadeiras da parte dos colegas, causando situações que possam denegrir a imagem do aluno perante a classe.

Explicar para os familiares a situação para que possam a escola e a família trabalhar em equipe, sem o jogo de responsabilizar a família pelo comportamento da criança, e nem os pais culparem a escola pelas atitudes do aluno. Deixando bem claro que a situação independe de lugar, ela existe por si só, e somente um trabalho em equipe, poderá ajudar o aluno.

Segundo Rief (1997), o professor poderá auxiliar no desenvolvimento de habilidades essenciais como:

·     Ter flexibilidade, e encorajar o aluno,

·     Ser aberto as mudanças, nessa área de concepção pedagógica, sem os usais comentários “sempre ensinei assim e deu certo porque mudar agora?”,

·     Fazer reciclagens periódicas que sejam oferecidas pelo estado ou Município, visando se adequar  aos avanços da Didática de Ensino,

·     SER dinâmico e criativo na sala de aula, mantendo as expectativas altas,

·     Esforçar-se para conhecer as necessidades de cada aluno para poder auxiliá-lo, o que caracteriza á inclusão,

·     Aceitar o aluno como ele realmente é, o que pode ser diferente dos demais mas não necessariamente ruim, ou errado, e sim diferente exigindo uma atitude também diferenciada, sem a padronização do ensino,

·     Ter conhecimento de TDAH, e se possui algum aluno que se encaixe nesse perfil, principalmente se for professor de ensino fundamental, já que quando mais cedo o diagnóstico, mais rápido iniciará o tratamento, minimizando o sofrimento da criança,

·     No caso do TDA sem a hiperatividade, o professor lidará com um aluno muito dispersivo, o ideal é colocá-lo na 1º classe na frente do professor, que poderá estimulá-lo continuamente, convidando-o a recomeçar a atividade sempre que ele se dispersar, e elogiando-o sempre que concluir as tarefas,

·     O TDAH com tiques ( Síndrome de Tourette), quanto mais cobrado a ficar quieto mais ativa a ansiedade e conseqüentemente os tiques, evitar perguntas do tipo : ...você está com bicho carpinteiro?, ou, ... tem prego na cadeira?

È preciso ser firme com os portadores de TDAH, pois em suas co-morbidades ele vai testar os professores, pais para achar pessoas vulneráveis e manipular a situação, por isso um trabalho conjugado família/escola, é tão importante, somente com uma ação em grupo o aluno vai entender que ele precisa se adequar e promover as mudanças sugeridas, o que lhe dará estrutura psicológica pra lidar com o problema para o resto de sua vida. Evitando na fase adulta os problemas que acarretam um comportamento desse perfil.

Segundo Barkley 1990 e Cantwell 1996,  “as dificuldades em obter-se a transferência do treinamento comportamental e cognitiva da criança com TDAH, tem levado especialistas a enfatizar a importância da continuidade temporal e ambiental do tratamento e, portanto, voltar as atenções para o papel dos pais e professores como dispensadores desse tratamento”.

Estudos tem mostrado que o treinamento dos pais em técnicas de reforço contingente é altamente eficaz, não apenas em reduzir excessos, mas também em aumentar sua competência para lidar com essas crianças.

Lidando com a Agressividade em Aula

Os professores terão dificuldade em lidar com essa agressividade, por que ela é geralmente reforçada fora da sala de aula, este comportamento explosivo com crises de fúria, vem de de atitudes defensivas que a criança desenvolve para lidar com as punições tão comuns na sua vida cotidiana ( Drovet 1990)

No livro “Crianças com transtornos de Comportamento”, capitulo 8, item ”Eficácia no Estabelecimento de limites, diz... ,   

 “... os pais sempre que necessário devem deixar claro que criança deixou de seguir as regras estabelecidas para o bom funcionamento do lar,escola,etc...; mas não com ameaças, repressão ou castigo, que geram mais nas crianças e remorsos nos pais, mas com técnicas do livro citado...,em que a recompensa e desprezo,  comandos e procedimentos de afastamento da situação, procedimento de tempo em silêncio e procedimento de tempo para lazer são suficientes para que a criança reflita aonde errou...( cap. 8)

 Binômio Recompensas versus Desprezo

A cada atitude positiva, o educador compensa com elogios, afagos, etc...

A  cada atitude negativa, os pais ou educadores se afastam, sem contato verbal ou físico, a criança então ansiosa,por atenção,tende a ter atitudes positivas para resgatar atenção novamente.

Segundo Forehand e MacMahon ,os comandos devem ser dados na seguinte maneira.

1.  Seja especifico e direto ,primeiro obtendo a atenção da criança, chamando-a pelo nome e mantenha contato visual,com a voz firme, mais alta que a habitual.

2.  Dê ordens uma de cada vez para não confundir a criança.

3.  Pare e espere que a criança obedeça, para depois dar novos comandos.

Essas atitudes auxiliarão o educador a ter mais controle da situação sem os habituais confrontos, fazendo com que a criança se reeduque e aprenda refrear seus impulsos, reintroduzindo-a no bom convívio social e familiar.

 Agora, o que se pode fazer na TPV? 

Em maior parte este trabalho se foca em adultos, ou adolescentes, já que não trabalho com crianças.

O artigo acima que escrevi, se refere mais especificamente ao manejo infantil, embora  o TDHA, nos acompanhe durante a vida toda, eu busquei respostas na TVP, para resolver meu próprio problema de TDHA, investiguei, no passado o que me tirava o foco...

Descobri vidas muito focadas na ciência, vidas de cientista,aonde não interagia com pessoas, passava dias trancada em um laboratório, nessa vida o que me prendia sempre foram as aulas de biologia e física...

Tratei estas vidas de isolamento em laboratórios, e consegui me estabilizar, e comecei a investigar com outros pacientes.

Ex: Rapaz com 22 anos, músico, desatento, fazendo cursinho pré vestibular pela 3ªvez, não consegue estudar, é aéreo, calado, chega a ser ausente, nas regressões, busquei a causa, caímos em várias vidas de músico.

Tratamos, e passei a buscar vidas de engenheiro, matemático, vidas que demandavam muita concentração, e as deixei em ressonância com o presente, ou seja só relembrei essas vidas, aos poucos foi se focando, e hoje musica é um hobby.

Passou no vestibular da URGS 2011.

Se ao invés de tratarmos, também buscarmos vidas opostas ao problema criamos uma segunda onda de frequência com o presente influenciando positivamente.

Usei essa técnica com vários pacientes em grande parte ,o manejo do TDHA pode ser tratado com o redirecionamento de atenção do paciente,e o uso de rotinas estabelecidas.
As comorbidades (impulsividade, transtorno opositivo...), nem sempre se consegue lidar sem o uso de medicações, ai devemos buscar vidas de mau uso do poder, e orientar nosso paciente a manter a medicação prescrita pelo medico, na maior parte moduladores de humor, para que não se perca qualidade de vida.

Eu ainda sigo uma rotina, o que me mantém focada, mas não faço mais uso de medicações para o TDHA.E sim um estabilizador de humor.

Nos casos mais brandos, tornou-se uma opção de tratamento para mim, e meus pacientes. 
Nunca devemos esquecer que a TVP, é apenas uma ferramenta, o que não inibe a ação medica, sendo uma doença ,ou deficit neurológico deve ser acompanhada por um médico, e nosso trabalho, é coadjuvante,para ajudar a minimizar os sintomas.
Nunca a TVP, irá dizer que o médico não é necessário,pois nosso trabalho se foca na mente, e a medicina na parte física.